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Gesundheitszustand
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Künstliche Ernährung erforderlich (z. B. Magensonde, PEG)

Ansteckende Krankheit bekannt (z. B. MRSA, Tuberkulose – bitte angeben)

Künstliche Beatmung erforderlich

Palliativversorgung erforderlich

Demenz mit Weglauftendenz

Desorientierung vorhanden (z. B. verwechselt Orte/ Personen)

Nervosität/ Unruhe vorhanden

Aggressives Verhalten bekannt

Nicht ansprechbar

Nächtliche Unruhe vorhanden

Inkontinenz bekannt

Suchterkrankung vorhanden (z. B. Alkoholabhängigkeit)

Unterstützungsbedarf bei der Ernährung (z. B. Schluckstörungen)

Besondere Bedürfnisse vorhanden (z. B. religiöse, kulturelle oder sprachliche Aspekte)

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